(1) ご利用団体名
(2) 代表者様の情報 　　（団体様のご利用に関する郵送物の送付、お電話/メール等でのご案内が可能なご連絡先をご記入ください）
	氏名*
	郵便番号*
	ご住所*
	電話番号*
	e-mailアドレス*
	e-mailアドレス* （再度入力）
(3) 過去ご利用の有無		無し　有り（有りの場合：ご利用時期年月頃）

(1) ご利用予定日
	第1希望日*	～
	第2希望日	～
	第3希望日	～
(2) 予定人数*　※現時点での概算人数をご記入ください。
	大人（中学生以上）	人
	子ども(3歳～小学6年生)	人
	合計	0 人
(3) ご利用施設		清泉寮自然学校　 清泉寮キャンプ場
(4) ご利用目的		学校行事（幼/保育園～高等学校の教育旅行）　 一般旅行
(5) 自然体験プログラムのご利用予定		希望する　 希望しない　 検討中
(6) 研修室の利用予定		希望する　 希望しない　 検討中
(7) その他ご要望/お問い合わせ事項等 　　※上記各項目の内、“検討中”の項目があれば、そちらもご記入ください。